Suturas

Vestir, delantal y mesa.

Estuve buscando por varios portales como es el procedimiento del vestirse y a la mesa, siempre recordar que las cosas pueden variar, dependiendo del lugar donde vayamos a trabajar. Y en realidad para gusto los colores.

Existen dos tipos de paquetes de ropa, los reutilizables (tela y sabanas completas y fenestradas) y los desechables (son de acuerdo a la cirugía y con adhesivo)
Después del lavado quirúrgico; lo mencione en la entrada anterior, nos vestimos y nos colocamos los guantes.

Para la ropa reutilizable generalmente viene 1 delantal arsenalera/o, compresa para el secado de manos, sabana para mesa circular o arsenalera, 2 o 3 delantales adicionales, sabanas rectas y, dependiendo el paquete pueden venir fenestradas, paños pequeños o clínicos.

• El delantal se toma por el interior, sin tocar la parte que queda hacia fuera.
• La pabellonera/o tracciona los puños y amarra las tiras del cuello y cintura. 
• La pab/o presenta los guantes estériles al instrumentista.

En este punto tengo que decir que prefiero vestirme los guantes en el aire, pero si prefieres apoyarlos en alguna superficie recuerda que no debe ser en la mesa, que nuestras manos no están estériles solo limpias después del lavado quirúrgico. También he visto que muchas veces se cubren los puños para colocarse los guantes y los sacan, pero creo que esta técnica es mas engorrosa y lenta.

• El envoltorio de los guantes e abre por la mitad, se toman solo la parte que esta en contacto con el interior de las manos y se coloca el primer guante, con la mano que ya esta vestida se toman por el derecho para poder vestir la segunda mano.
• Se coloca un hule estéril en la mesa y se viste con la sabana, (dependiendo de la cirugia puedes hacer bolsillo)
• Se viste la mesa mayo, tomando las cuatro puntas de la sabana, se abre sin contaminarla y la pasas por sobre la mesa, sueltas dos puntas y con las dos restantes la anudas.

Para los paquetes desechables, se utilizan dependiendo la cirugía, hay paquetes predeterminados y universal. Ejemplo: ortopédico, laparo abdominal, urológico, ginecológico, cabeza y cuello, artroscopia, cadera, por nombrar a algunos. 

Estos paquetes son impermeables así que no se necesita hule, y la primera cubierta es la mesa de arsenalera reforzada, así que es la pabellonera la que ayuda a vestir la mesa, las compresas que vienen en el paquete también son de papel, no así como en el reutilizable

Lavado quirúrgico de manos

El lavado de manos tiene como objetivo interrumpir la cadena de transmisión de los microorganismos que pueden estar presentes en los pacientes y/o agentes de salud.

Las manos son el principal vehículo de transmisión de los agentes patógenos, y el lavado de manos es la medida mas sencilla y del coste mas efectivo para prevenir cualquier tipo de diseminación de microorganismo.

Existen dos técnicas para el lavado de manos: clínico y quirúrgico.

El lavado clínico de manos, hace referencia al contacto directo y transitorio del paciente y se debe efectuar entre cada paciente, con la opción del alcohol gel.

El lavado quirúrgico de manos se realiza antes de intervenir quirúrgicamente, es un procedimiento que dura de 3 a 5 minutos, se realiza con agua y jabón antiséptico (clorhexidina 2% y povidona yodada, por dar un ejemplo), su mecanismo es por arrastre.

La técnica habla de ocupar abundante agua y jabón, tener los brazos y manos libres de cualquier tipo de adorno, uñas recortadas, sin esmalte; antes se ocupada la escobilla, pero hoy en día la técnica habla que es sin ella, ya que puede romper la piel y el peligro de algún tipo de contaminación es mayor. También en algunas instituciones se permite el uso de esmalte permanente, pero siempre con la precaución de haber cumplido con todas las normas del lavado de manos.

En algunos lugares se ocupa las soluciones hidroalcoholicas, en estas soluciones, primero se realiza el lavado de manos clínico y luego se ocupa la solución hidroalcoholicas, donde no requieren enjuague, y es mas amigable con la piel.

Los pasos:

El lavado de manos quirúrgico con solución antiséptica debe de durar de 3 a 5 minutos

• Las medidas de protección (mascarillas, antiparras, etc. A veces se olvidan... jiji)
• Manos y antebrazos libres por sobre el codo
• Si usas escobilla, humedecer la escobillas y las manos, aplicar el jabón antiséptico.
• Frotar uñas, palma, dorso, espacios interdigitales, pulgar, muñecas y antebrazos hasta el codo (a cada segmento, manos y antebrazos, derecha e izquierda, se le debe dar aprox 1 minuto)
• Se enjuaga con bastante agua 
• Recordar que los brazos jamás deben bajar de la cintura y no subir por sobre nuestros hombros.
• Nunca sacudirlos y si alguien te llega a tocar por accidente, tienes que volver a comenzar.

Heridas Quirurgicas

Existen diferentes tipos de clasificaciones para los diferentes tipos de heridas desde contusas hasta quemaduras, pero lo que nosotros manejamos como arsenaleras/o son las heridas quirúrgicas y sus curaciones.

La clasificación de las heridas quirúrgicas serán según su grado de contaminación, y eso esta directamente relacionado con el abordaje que se emplea en cada cirugía y el segmento del cuerpo que se tiene que intervenir.

    Clasificación de heridas quirúrgicas:

• Herida Limpia
• Herida limpia contaminada
• Herida contaminada
• Herida sucia

Como ya mencione con anterioridad la clasificación de las heridas sera de acuerdo al lugar a operar, más, independiente de esto es esencial el aseo pre-operatorio, seguir sus protocolos al tiempo de espera, el antiséptico a ocupar, la técnica estéril.

El manejo de estas técnicas es importante ya que ellos nos va a permitir que la posibilidad de contaminación sea menor. 

Curación post-quirúrgica

La curación post-quirúrgica es con técnica estéril, cubriendo la totalidad de la herida, pero que al mismo tiempo le permita al paciente movilidad, también tener en cuenta los drenajes, que queden a la vista, de ser necesario, y fijos al cuerpo.

Existen cirugías donde el apósito o cobertura estéril serán específicos, como en la fistulas arterio-venosa (FAV) donde el apósito no puede ser compresivo, por el contrario en las hernias si deben serlo. 

Conceptos de Esterilización

Como instrumentistas quirúrgicos debemos dominar las técnicas de esterilización y sus fechas de vencimiento, dichas técnicas dependerán directamente del lugar en el que trabajen, ya que en algunas partes se utilizan empaques de grado no médico que tienen un tiempo de menor duración que un empaque de grado médico.

Debemos estar pendientes de que los elementos que estemos ocupando sean los óptimos, que se encuentren indemnes y dentro de sus fechas de usos.

Algunos de los métodos de esterilización que existen:

• Calor seco (se usa cada vez menos)
• Calor húmedo (vapor)
• Métodos físicos-químicos
• Radiación

La fecha de vencimiento dependerá del empaque en el que se encuentre el instrumental, insumo, ropa, etc.

El empaque tiene que venir con su registro completo, incluyendo la fecha en la que se realizo la esterilización; su fecha de caducidad; tipo de esterilización; lugar o persona que la realizó. En algunas partes también se incluye un código con la carga completa, la que se guarda como registro posterior.

No olvidar que dentro del instrumental no debe existir presencia de material orgánico, resto de sangre; hueso y otros. En caso que se detecte algún material orgánico, dicho instrumental no estaría cumpliendo con los protocolos exigidos en las intervenciones quirúrgicas.

Topografía Abdominal y Planos operatorios.

Acto Quirúrgico

La operación o el acto quirúrgico es un conjunto de maniobras manuales instrumentales o ambas a la vez, que realiza el cirujano sobre el cuerpo del paciente, penetrando en el por la herida hecha en sus tegumentos o por una vía natural.

Todo acto quirúrgico se desarrolla en un ambiente estéril, lugar físico donde todo se desenvuelve alrededor de un concepto primordial: el paciente y la operación.

La operación quirúrgica debe cumplir con tres requisitos:

• La incisión no debe causar dolor
• La hemorragia se debe cohibir
• La herida debe cicatrizar.

Tiempos Quirúrgicos.

Los tiempos quirúrgicos clásicos son:

• Tiempo de diéresis: es el comienzo del acto quirúrgico, abriendo camino a través de los tejidos blandos y osteocartilaginosos para trabajar en el órgano.
• Tiempo de exéresis: operación propiamente tal, trabajando en el órgano afectado.
• Tiempo de síntesis: es el fin del acto quirúrgico y la reparación de todos los tejidos abiertos en diéresis. 

Incisiones abdominales

Los dos factores que rigen las incisiones son su dirección y su localización. Las inciones pueden ser verticales horizontales u oblicuas en diversas superficies del tronco.
Las siguientes incisiones son aplicables a operaciones pelvianas o abdominales.

• Incisión recta superior paramedial:  Esta incisión permite el rápido acceso a la cavidad abdominal con una exposición excelente, limita el traumatismo.
• Incisión longitudinal de la línea media: Esta incisión ofrece una excelente exposición del contenido abdominal superior y una rápida entrada, pero no es una incisión fuerte y puede romperse, se usa para gastrectomía y la incisión de la línea media inferior para resección intestinal.
• Incisión subcostal, oblicua del hipocondrio derecho: Incisión que permite una exposición limitada, proporciona unos buenos resultados cosméticos ya que sigue la linea de la piel y produce un limitado daño a los nervios. Aunque dolorosa, es una incisión fuerte en el postoperatorio. Se usa en la esplenectomía y las operaciones biliares

La incisiones bilaterales que se unen en la línea media puede ser preferibles para el estómogo    y/o los procedimientos del páncreas. 

• Incisión de McBurney: El área infraumbical y 4cm. medial desde la cresta iliaca superoanterior señala el punto de McBurney esta es una incisión fácil y rápida su principal aplicación es la apendicectomía. 
• Incisión tranversa derecha de la línea media: Se inicia en el lado derecho o izquierdo ligeramente por encima o debajo del ombligo. Las ventajas: es una incisión rápida, la extensión fácil, provisión para un abordaje retroperitoneal y una herida postoperatoria segura. Se usa para la coledocoyeyunostomía y la colostomia transversa. 
• Incisión de Phannentiel: Incisión transversa curvada a través del abdomen inferior, proporciona una buena exposición y un fuerte cierre para las operaciones pelvianas. Su principal uso es la histerectomía abdominal. 
• Incisión derecha inginal inferior: La incisión puede ser derecha o izquierda. Su principal uso es la herniorrafia inguinal.

Conceptos básicos II

Tipos de Cirugías y enfermedades.

• Especialidad quirúrgica: Rama de la cirugía que se especializa en una determinada área con el fin de manejar a fondo ese tema en particular y así obtener la máxima eficiencia. Algunas especialidades son: Cirugía vascular, hepática, digestiva, oncológicas, traumatológicas, entre otras. 

• Cirugía electiva o programada: Es el tratamiento quirúrgico que se aplica como medida preventiva o para evitar reagudizaciones o complicaciones a futuro. Es planificada con tiempo de manera que todos los parámetros estén controlados y así evitar el máximo de las complicaciones.

• Cirugía de urgencia: Es el tratamiento quirúrgico que debe realizarse lo mas precozmente posible, porque de eso depende la vida o integridad del paciente. No siempre es en las mejores condiciones, dado que sólo se proporciona una atención preoperatoria básica. En general se efectúa en los servicios de urgencias. 

• Enfermedad quirúrgica: Patología que requiere tratamiento quirúrgico ya sea como primera opción o por fracaso del tratamiento médico.
• Enfermedad quirúrgica aguda: Proceso patológico de corta evolución y de trascendencia o importancia considerable. Estando el paciente normal y asintomático se instala un cuadro que llega a ser máximo pocas horas y que requiere tratamiento quirúrgico. 
• Enfermedad quirúrgica crónica: Cuadro de larga evolución (meses o años) que no causa grandes trastornos o estos van aumentando en forma gradual y que requiere tratamiento quirúrgico para erradicarlo o prevenir posibles complicaciones.

Conceptos Básicos.

Sobre los conceptos básicos en pabellón:

• Tiempo pre-operatorio: En esta etapa se realiza un estudio del paciente con el fin de realizar un diagnostico preciso de la patología quirúrgica que porta. Este se logra a través: 

1. Historia Clínica.
2. Examen físico.
3. Exámenes de laboratorios (electro cardiograma, pruebas de coagulación, rx de tórax, etc) e imágenes. 

Con un diagnostico bien fundado considerando las condiciones generales del paciente se elige la técnica quirúrgica que convine un mínimo daño a los tejidos y una máxima hemostasia. Antes de comenzar toda cirugía y en la medida de lo posible debemos asegurarnos el optimo estado del paciente, ya sea nutricional, el sistema de coagulación, o el aseo del tracto digestivo.

• Cirugía: Es una de las ramas de la medicina que manipula físicamente las estructuras del cuerpo con el fin de diagnosticar, curar o aliviar el dolor. 

• Tiempo post-operatorio: Al termino de la cirugía, el paciente es llevado a la sala de recuperación, donde es monitorizado a la espera que de pases los efectos de la anestesia. Debe ser vigilado estrechamente, dependiendo de las condiciones del paciente, de las patologías previas, la cirugía realizada y su comportamiento durante ella. Se puede derivar a la sala común, pensionado, uti, uci. Dependiendo de los requerimientos y el estado del paciente luego de terminada la cirugía.